Referat av Peter Strang, onkolog och professor i palliativ medicin vid Karolinska Institutet. Referatet publicerades ursprungligen i PKC:s Nyhetsbrev #21 i november 2017.
I den palliativa vården använder vi oss ofta av morfingruppens preparat, med god effekt på smärta men också på akut andnöd. De allra flesta är medvetna om att opioider leder till förstoppning och att man behöver arbeta förebyggande från dag 1 för att undvika problem. Vanligen använder vi oss av laxermedel som makrogol (som kan heta Movicol®, Laxido® osv) eller av pikosulfatdroppar (Laxoberal®, Cilaxoral®).
”Förstoppning” eller dysfunktion?
Oftast pratar vi om morfinutlöst eller opioidutlöst förstoppning, men egentligen är den termen felaktig, eftersom den för tanken till att det ”bara” handlar om vanlig förstoppning. I själva verket borde vi tala om opioidutlöst tarmdysfunktion (= rubbning av tarmfunktionen), för morfingruppens preparat leder till mycket mer än bara till förstoppning. Den moderna forskningen visar att opioider visserligen är förstoppande men de skapar också en dysfunktion, det vill säga rubbningar i tarmens normala funktioner när morfinpreparaten binds till opioidreceptorer i tarmen. Utomlands talar man om OIC (Opioid-Induced Constipation) eller OIBD (Opioid-Induced Bowel Dysfunction). Opioiderna påverkar tarmfunktionen på många sätt.
Opioidernas effekt på tarmfunktionen
- Förändrar tarmrörelserna (motiliteten) – långsamma rörelser, spasmer, till och mer rörelser i fel riktning
- Ökat upptag (absorption) av vätska ur tarmen – avföringen blir hård
- Minskad utsöndring (sekretion) av vätska tillbaka ut i tarmen – avföringen blir ännu hårdare…
- Sfinkterdysfunktion – t.ex. pylorussfinktern (övergången mellan magsäck och tarm) drar ihop sig – magsäcken tömmer sig långsammare, risk för sura uppstötningar i matstrupen
- Allmänt ökad tonus – musklerna drar ihop sig både i tarmväggar och t.ex. gallvägar, vilket leder till obehag.
Hur mår patienten?
Ofta efterhör vi kanske bara om patienten har ”skött magen” och om hon svarar ja, är vi nöjda. Det borde vi inte vara, för besvären vid opioidutlöst förstoppning handlar inte bara om man varit på toaletten eller ej. Att man haft en avföring är bra i sig men för patienten kan det innebära en kamp med hård avföring som aldrig vill komma ut, hon får krysta och jobba vilket i sig gör ont. Även när man lyckats få ut en del, har vissa fortfarande en känsla av ofullständig tömning.
I sämsta fall kan en opioidutlöst förstoppning leda till en allvarlig bild efter några dagar: uppblåst och gasig mage, tyngdkänsla och obehag både i magen och i bäckenregionen, buksmärtor med knip, minskad matlust och i sämsta fall illamående och kräkningar. Hos en äldre känslig person kan en rejäl förstoppning till och med utlösa ett akut förvirringstillstånd.
Opioidutlöst dysfunktion
- Förstoppning
- Kramper i magen
- Uppblåst mage
- Aptitlöshet, illamående
- Smärtor i buken
- Sura uppstötningar
Vilka läkemedel hjälper?
De oftast använda läkemedlen som makrogol (Movicol® etc.) och pikosulfat (Laxoberal®, Cilaxoral®) kan räcka till för en del patienter och de känner sig nöjda. Movicol ger framför allt volym och mjukare avföring, medan Laxoberal sätter fart på tarmarna. Men för de patienter där själva dysfunktionen, dvs. rubbningen av den normala funktionen är ett problem, kan vanliga laxermedel ha otillräcklig effekt. Hos sådana patienter bör man överväga tillägg med medel som har en direkt effekt på morfinreceptorerna i tarmväggen – då börjar tarmarna fungera bättre igen!
Till denna läkemedelsgrupp tillhör framför allt naloxon och varianter av naloxon. Vanligt naloxon finns som en delkomponent i Targiniq som består av oxykodon (smärtstillande) och naloxon (som motverkar opioidinducerad tarmrubbning). Nyare preparat består av varianter av naloxon och idag har vi två sådana: naloxegol (Moventig®) och metylnaltrexon (Relistor®). Moventig® tas dagligen som tablett, medan Relistor® ges som en subkutan injektion när det verkligen kört ihop sig. Preparaten får inte ges om man misstänker samtidigt tarmstopp (ileus).
Övriga åtgärder
Även icke-farmakologiska metoder (att röra på sig, dricka lite mera vätska, katrinplommon osv.) har sin plats. Det finns också andra läkemedel än de jag nämnt, t.ex. klysma eller flytande paraffin som går att beställa via sjukhusapoteket. Paraffinet tas via munnen och har en smörjande effekt på tarmar och tarminnehåll och har en plats när problemen är som störst. Vill du läsa mera om olika laxermedel och om andra orsaker till förstoppning i palliativ vård, hittar du det i nedanstående referens.
